HMSA pré

CRAIG T. KOJIMA / [email protected]

Le Dr Calvin Wong a consulté mardi le patient Franklin Young au Queen's Medical Center.

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Dr Calvin Wong à l'Hôpital Queen's.

Jérôme Fukuhara savait que quelque chose n'allait pas avec son cœur quand il devenait de plus en plus difficile de respirer en marchant dans le pâté de maisons.

En février, l'habitant de Salt Lake, âgé de 52 ans, s'est rendu chez son médecin, qui lui a demandé de passer un scanner cardiaque pour vérifier s'il y avait des blocages dans ses artères. La demande de test du médecin a été refusée par la Hawaii Medical Service Association, le plus grand assureur maladie de l'État, qui a commencé à exiger une autorisation préalable pour les tests d'imagerie en décembre.

Puis, en mars, Fukuhara a eu un suivi avec le médecin, qui lui a dit de se rendre aux urgences pour faire un examen immédiatement. HMSA n’exige pas d’autorisation préalable pour les patients des urgences ou des hôpitaux. Le test de Fukuhara a révélé qu'une de ses artères était bloquée à près de 100 pour cent, deux autres étaient obstruées à 90 pour cent et une quatrième était fermée à 80 pour cent. Quatre jours après l'examen, il subissait un quadruple pontage cardiaque.

"Si j'avais attendu l'approbation, il serait mort", a déclaré le médecin de Fukuhara, le Dr Calvin Wong, chef du service de cardiologie du Queen's Medical Center.

HMSA a déclaré que sa nouvelle politique de pré-autorisation n'avait pas retardé l'obtention par Fukuhara des soins dont il avait besoin. L'assureur affirme que Wong n'a pas soumis les dossiers médicaux requis pour que l'analyse cardiaque soit approuvée, n'a pas dit à HMSA que le test était urgent et n'a pas profité d'un processus d'appel en temps opportun.

Les médecins évoquent des retards

Cependant, la nouvelle politique d'autorisation préalable a suscité l'opposition de nombreux médecins hawaïens qui affirment qu'elle retarde les tests d'imagerie critiques, ce qui entraîne des conséquences néfastes pour les patients.

Le 1er décembre, HMSA a commencé à exiger que les quelque 3 000 médecins de son réseau passent par National Imaging Associates Inc., une filiale de Magellan Health Inc., basée à Scottsdale, en Arizona, pour approuver les examens diagnostiques, y compris les IRM, la tomodensitométrie (CT). scans et autres procédures liées au cœur – pour ses 720 000 membres.

Auparavant, la HMSA accordait à la plupart des médecins hawaïens une dispense, connue sous le nom de carte d'or, qui leur permettait d'éviter le processus de pré-autorisation. Les médecins titulaires d’une carte d’or pouvaient ordonner un examen pour un patient et le faire en quelques jours. Aujourd’hui, les médecins affirment que bon nombre de leurs demandes sont initialement refusées et que les appels « standards » peuvent prendre jusqu’à 30 jours. HMSA a déclaré que le délai moyen pour les pré-approbations est de 24 heures une fois que toutes les informations nécessaires sont soumises par le médecin.

Pour aider à accélérer la pré-autorisation dans les cas urgents, la HMSA a révisé sa politique de décembre, informant les médecins par courrier électronique le 22 février qu'elle délivrerait une « approbation immédiate » pour les tests si les médecins attestent que le cas est cliniquement urgent.

« Le facteur tracas »

Il n’en reste pas moins que la préautorisation retarde les tests ambulatoires.

"C'est le processus qui tue", a déclaré Wong. «Ils (HMSA) nous ont submergés avec le processus. Je reçois 10 à 25 préautorisations par semaine. En cardiologie, tout est urgent. Tout le monde est une bombe à retardement, et je ne sais pas quand la bombe à retardement va exploser. »

Wong a finalement fait appel du cas de Fukuhara, envoyant à HMSA 24 pages de dossiers cliniques. Après avoir reçu les documents, le test de Fukuhara a été approuvé, mais il s'était déjà enregistré aux urgences.

La Hawaii Medical Association, un groupe professionnel représentant 1 900 médecins, appelle à la suspension immédiate du programme de pré-autorisation. Les législateurs des États se sont également saisis de la question. Le projet de loi 2740 rendrait la HMSA légalement responsable des décès ou autres dommages résultant de retards injustifiés dans les tests. Le projet de loi devrait être débattu en commission de la conférence aujourd'hui.

Le Dr Christopher Marsh, interniste à Honolulu, a déclaré que les médecins devraient avoir le pouvoir de prescrire des tests immédiatement. « Nous disposons d'une technologie tellement performante que c'est fou de ne pas l'appliquer. … Nous sommes dans les tranchées. Nous sommes en jeu, mais nous devons obtenir l'approbation et diriger les choses par un groupe de personnes que nous ne connaissons même pas et qui n'ont pas vu de malade depuis un certain temps. Ces gars ne savent pas ce qu'ils font. C'est le facteur tracas.